Konzentration - Hyperkinetische Störung - AD(H)S
Die Hyperkinetische Störung, weitläufig auch als ADHS bekannt, ist ein Störungsbild, das aufgrund seiner Auffälligkeit und seiner Vorkommenshäufigkeit sowie nicht zuletzt aufgrund seiner Prognose gegenwärtig Eltern, Pädagogen, Psychologen und Ärzte gleichermaßen beschäftigt.
Laut ICD-10, dem in Deutschland verwendeten Klassifikationssystem, ist diese Störung durch Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit), der Aktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) und der Impulskontrolle (Impulsivität) gekennzeichnet. Dabei sollten die beeinträchtigenden Symptome von Überaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit situationsübergreifend auftreten, bereits vor dem siebten Lebensjahr begonnen haben und sich in zwei oder mehreren Lebensbereichen bzw. Situationen (z.B. im Kindergarten, in der Schule, zu Hause, in der Untersuchungssituation) manifestieren. Weiterhin müssen die Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und der Impulskontrolle über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten und in solch einem Ausmaß vorhanden sein, das es zu einer Fehlanpassung führt und soziale, schulische oder berufliche Funktionsbereiche beeinträchtigt. Auch muss das durchgehende Muster der drei Leitsymptome schwerwiegender als bei Personen der gleichen Entwicklungsstufe sowie dem Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen nicht angemessen sein.
Die folgenden obligaten Symptomkriterien sollen einen Überblick über den Facettenreichtum der hyperkinetischen Störung geben.
Unaufmerksamkeit:
- Die Kinder und Jugendlichen beachten häufig
nicht Einzelheiten oder machen Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten,
bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten;
haben Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten; - scheinen häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie ansprechen;
- führen häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und können, jedoch nicht aufgrund oppositionellem Verhaltens oder Verständigungsschwierigkeiten, Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen,
- haben oft Schwierigkeiten Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren;
- vermeiden häufig, oder haben eine Abneigung gegen oder beschäftigen sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben wie Hausaufgaben, die länger dauernde geistige Anstrengungen erfordern;
- verlieren häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden, wie z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug;
- lassen sich oft durch äußere Reize leicht ablenken;
- sind bei alltäglichen Aktivitäten häufig vergesslich;
Hyperaktivität:
- Die Kinder und Jugendlichen zappeln und fuchteln häufig mit Händen oder Füssen oder rutschen auf dem Stuhl herum stehen in der Klasse oder in Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf;
- laufen oft herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auch auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben);
- haben häufig Schwierigkeiten, nicht unnötig laut zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig und leise zu beschäftigen;
- zeigen ein anhaltendes Muster exzessiv motorischer Aktivität, welches trotz sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar ist. Sie sind häufig "auf Achse" oder handeln oftmals, als wären sie "getrieben"
Impulsivität:
- Die Kinder und Jugendlichen platzen oft mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist;
- können nur schwer warten, bis sie an der Reihe sind (z.B. bei Spielen oder in Gruppensituationen);
- unterbrechen und stören andere häufig (platzen z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein);
- reden häufig, ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren, übermäßig viel;
Zusätzliche, sogenannte fakultative Symptome dieses Störungsbildes sind:
Koordinationsstörungen, motorisches Ungeschick, Leistungsprobleme, Lernstörungen sowie Störungen des sozialen und emotionalen Verhaltens, wie z.B. Frustrationsintoleranz, Aggressivität, Selbstunsicherheit.
(Ettrich, 1998)
Nach ICD-10 können wir die folgenden Arten der Hyperkinetischen Störung unterscheiden:
- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0).
- Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), bei der sowohl die Kriterien für eine hyperkinetische Störung als auch für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sein müssen.
Im amerikanischen DSM-IV wird die Störung als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS] bezeichnet und in drei Subtypen unterteilt:
- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus DSM-IV 314.01 (ICD-10 F90.00) - Bei dieser Diagnose müssen alle drei Leitsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität vorliegen.
- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Unaufmerksamer Typus DSM-IV 314.0 (ICD-10 F98.8) - Bei dieser Diagnose muss das Leitsymptom Unaufmerksamkeit vorliegen.
- Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus DSM-IV 314.O1 (ICD-10 F90.1) - Bei dieser Diagnose müssen die Leitsymptome Hyperaktivität und Impulsivität vorliegen.
- Die nach DSM-IV klassifizierte Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend Unaufmerksamer Typus (314.0), die sogenannte Aufmerksamkeitsdefizitstörung ohne Hyperaktivität (ADS), zeichnet sich durch Unaufmerksamkeit, Impulsivität und eher einer Aktivitätsverminderung bzw. Hypoaktivität aus. Diese Kinder und Jugendlichen werden nach den Kriterien des ICD-10 nicht in der Einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), wo wie bereits erwähnt alle drei Leitsymptome vorliegen müssen, erfasst. Jedoch kann diese Symptomatik unter den Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend [Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität] (F98.8) diagnostiziert werden.
Bei Jugendlichen oder Erwachsenen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome für eine Diagnose zeigen, kann nach DSM-IV durch den Zusatz "in partieller Remission" oder "teilremittiert" spezifiziert werden.
Wie bereits erwähnt, setzen beide Klassifikationssysteme das Auftreten der hyperkinetischen Symptome in mindestens zwei Lebensbereichen voraus. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass diese unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. In Anforderungssituationen, wo von den Kinder und Jugendlichen eine längere Aufmerksamkeitsleistung abverlangt wird (z.B. im Unterricht oder bei Hausaufgaben), ist ein stärkeres Auftreten der Symptome typisch und nachvollziehbar. In Situationen wo das Kind oder der Jugendliche lustbetonten Aktivitäten oder seiner Lieblingsbeschäftigung nachgeht, selbst wenn diese wie zum Beispiel beim Computerspiel vermehrte Aufmerksamkeit abfordert, können die Anzeichen dieser Störung nicht oder nur in geringem Maße auftreten.
Die Diagnose Hyperkinetische Störung wird zusätzlich erschwert,
da neben den Leitsymptomen bei zwei bis drei Drittel der Kinder und Jugendlichen
eine komorbide Störungen, sprich Begleiterkrankungen, vorhanden ist
(Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2000; Remschmidt, 2004).
Nach Cantwell (1996) und Döpfner (2002) sind dies vor allem oppositionelle
Störungen (bis zu 50%) und Störungen des Sozialverhaltens (30-50%),
als auch Angststörungen (20-25%), Depressive Störungen (15-20%),
Negatives Selbstkonzept oder Dysthymia sowie Umschriebene Entwicklungsstörungen,
schulische Leistungsdefizite und Hinweise auf Teilleistungsschwächen
(10-25%). Weiterhin treten gehäuft Tic-Störungen (einschließlich
Tourette-Syndrom) sowie zentralmotorische Koordinationsstörungen,
Sprach- und Sprechstörungen auf. Bei Jugendlichen kann auch eine
Borderline-Persönlichkeitsstörung komorbid vorhanden sein.
Woher kommt die Hyperkinetische Störung?
Die Hyperkinetische Störung ist nicht durch eine einheitliche Ätiologie gekennzeichnet und bis heute ist auch kein passender genetischer Marker gefunden. Somit lässt sich die Störung nicht als nosologische Einheit begreifen und für ihre Entstehung muss somit eine multifaktorielle Genese, ein Zusammenspiel von biologischen und psychosozialen Faktoren, angenommen werden. Den biologischen Bedingungen werden in den letzten Jahren immer größere Bedeutung beigemessen, wobei der Einfluss von psychosozialen Faktoren wie etwa negative Interaktionen, ungünstige Umwelteinflüsse oder Familienkonflikte eher auf Verlauf, Ausprägungsgrad und Stabilität der Störung liegt (Furman, 2006; Remschmidt, 2004; Ettrich & Ettrich, 1993).
Seit den letzten Jahren wird als wesentliche Ursache ein genetischer Defekt und/oder eine Störung zur Zeit der Gehirnentwicklung vermutet, der zu einer Störung des Neurotransmitter-Stoffwechsels, in erster Linie des Dopamin-Stoffwechsels, führt. Es wird angenommen, dass bei der Hyperkinetischen Störung im komplizierten Zusammenwirken verschiedener Hirnabschnitte im Bereich der Schaltstellen einzelner Nervenzellen, den Synapsen, die verantwortlichen Überträgersubstanzen, Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin, Noradrenalin, Glutamat oder GABA, nicht optimal wirken.
Weiterhin konnte eine genetische Veranlagung festgestellt werden, da Geschwister, Eltern oder andere Verwandte ebenfalls mehr oder weniger selbst und Jungen zwei- bis dreimal häufiger als Mädchen betroffen sind. Aber auch frühkindliche Hirnschädigungen prä-, peri- und postnataler Art, sehr geringes Geburtsgewicht, Alkohol- oder Tabakkonsum der Mutter und virale Infektionen während der Schwangerschaft werden zu den Ursachen dieser Störung gezählt (Ettrich, 1998; Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2000).
Unverträglichkeiten oder allergische Reaktionen auf bestimmte Nahrungsmittel sowie Nahrungsmittelzusätze, insbesondere auf Farb- und Konservierungsstoffe, sind als Ursache entweder verworfen oder nur selten von zentraler Bedeutung (Döpfner, Frölich & Lehmkuhl, 2000).
Wie man sieht, wirken bei der Entstehung psychophysiologische, erlebnisbezogene wie beispielsweise häufige Misserfolgserlebnisse sowie soziale Faktoren zusammen und somit kann die Hyperkinetische Störung im Rahmen eines Diathese-Stress-Modells erklärt werden (Lauth, Brack, Linderkamp (Hrsg.), 2001).
Therapeutische Möglichkeiten der Hyperkinetischen Störung
Ein bereits wichtiger Schritt auf dem therapeutischen Weg ist eine gründliche Diagnostik, die zum einen zur konkreten Benennung der betreffenden Störung führt und zum anderen zur Entlastung bzw. „Entschuldung“ aller Beteiligten beiträgt, indem sich die Kinder und Jugendlichen verstanden, die Eltern als angenommen und die Lehrer nicht länger als pädagogisch unfähig fühlen [Ettrich, 1998].
Da sich diese Störung, wie bereits erwähnt, im Rahmen eines Diathese-Stress-Modells erklären lässt, ist ihre Behandlung auf einer biologisch-medizinischen, einer sozialen und der erlebnisbezogenen Ebene möglich. Bei der Behandlung wird ein multimodales Therapiekonzept angewendet, was bedeutet, es wird auf mehrere „Therapiebausteine“ bzw. verschiedene Therapieformen zurückgegriffen und diese nach Notwendigkeit des Einzelfalls aufeinander abgestimmt [Lauth, Brack, Linderkamp (Hrsg.), 2001]. Hierfür existieren Behandlungsstandards, welche die Rahmenbedingungen für die Therapie der hyperkinetischen Symptome definieren [Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.), 2003; American Academy of Child an Adolescent Psychiatry, 1997].
Die multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik in der Adoleszenz
umfasst als Interventionen in erster Linie psychoedukative Maßnahmen
für die Jugendlichen, die Eltern sowie das Umfeld, d.h. Aufklärung
über das Störungsbild und Erarbeitung eines angemessenen Erklärungs-
bzw. Bedingungsmodells für die Störung selbst. Weiterhin erfolgt
die störungsspezifische Behandlung von Familie und Jugendlichen unter
Einbeziehung des sozialen Kontextes (z.B. Schule) mit speziellem Elterntraining
zur Verminderung der Symptomatik.
Treten die hyperkinetischen Symptome sowohl in der Familie als auch in
der Schule oder in der Berufsausbildung auf, dann müssen die Interventionen
in der Familie und in der Schule parallel durchgeführt werden, da
von einer Generalisierung aus einem Lebensbereich in den anderen nicht
von vornherein ausgegangen werden kann [Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie u.a. (Hrsg.), 2003].
Darüber hinaus werden eine Reihe von direkt auf den Jugendlichen bezogenen Verfahren und Maßnahmen eingesetzt. Dies können medikamentöse Behandlungen (Pharmakotherapie), verhaltenstherapeutische Techniken, die auf dem Prinzip des operanten Konditionierens beruhen, Kompetenzvermittlungen im Rahmen der kognitiven Verhaltensmodifikation zur Vermittlung von Selbststeuerungsfertigkeiten oder das Selbstinstruktionstraining nach Meichenbaum [1979] zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenlösungen sein.
Zur Behandlung möglicher komorbider Störungen können ergänzende Interventionen wie Soziales Kompetenztraining bei sozialen Kompetenzdefiziten und aggressiven Verhaltensstörungen, Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie auf nondirektiver, tiefenpsychologischer oder verhaltenstherapeutischer Basis zur Verminderung von geringem Selbstwertgefühl und/oder Problemen mit Gleichaltrigen sowie Übungsbehandlungen zur Verminderung von umschriebenen Entwicklungsstörungen (z.B. Lese-Rechtschreibschwäche) durchgeführt werden.
Weitere fakultative Behandlungsmöglichkeiten sind nach Ettrich
[1998] Entspannungsverfahren, Ergotherapie, psychomotorische Übungsbehandlung,
Bewegungserziehung nach Frostig, rhythmische Gymnastik, rhythmisch-psychomotorische
Musiktherapie, Psychodrama, Reiten und Voltigieren, sensorische Integrationsbehandlung,
Schwimmen, Formen der Kreativtherapie und diätetische Therapien.